医保报销是怎么算的?医保报销规则

发布时间:2021-10-26    来源:社保网     浏览量:0

 很多朋友以为,有医保,看病就100%全报,自己不用出一分钱。 想多了哈。 医保的盘子就那么大,有严格的报销规则,得满足要求才行。 这就不得不提“两定点三目录”。

  医保报销是怎么算的?

  ①医保报销的两定点

  包括:定点药店:即买药要去定点药店才能给你报销; 定点医院:看病去指定的医院医疗费才可以给你报销(具体怎么查定点医院会在后面教大家)

  ②医保报销的三目录(可去当地医保局官网查询下载)

  即使去了定点药店、定点医院,也不是什么都能报,还要看在不在三目录内。 三目录包括: 1.基本医疗保险药品目录(中药、西药各种药); 2.诊疗项目目录(检查费、手术费们) 3.医疗服务设施目录(床位费之类)

  其中,药品和诊疗项目又细分为甲、乙、丙三种。甲类可100%报销;乙类是按一定比例报销;丙类不能报销,完全自己承担。甲类药使用广泛,疗效好价格低;乙类药可自己选择,疗效好,比甲类药品价格略高; 而丙类药主要是保健品类药、高档药、新研制的药、抗癌进口药,价格更贵。

  总之,三目录还挺复杂,但我们懂不懂其实无所谓,因为国家不会给我们算错的。 去定点医院看病,出院时医院给的发票,会标记清楚各项费用明细(比如药品费、材料费、检查费、化验费、床位费、手术费等等),包括医保会不会给报?能报多少?自己要出多少?也都清清楚楚。

  我们可以推导医保报销公式(适用于门诊、住院、大病)即能报销的=(总花费-自付-自费-起付线)*报销比例,注意:“能报销的”≦封顶线,超出封顶线的就自己掏。

  先简单解释几个概念:

  起付线:即看病没超过XX元,就自己掏钱。注意,起付线可全年累计,比如门诊起付线是1800块,第一次看门诊花了900,不够起付线,全部自己出,但下次再看门诊,起付线就只剩下900块了。

封顶线:医保报销也有上限,超过这个数,有医保也管不了。


  报销比例:一般实行梯度报销,当你看病花的钱超过了起付线,统筹基金就会根据医院等级、治疗费用,按不同的比例报销。为了均衡医疗资源,一般医院级别越高,报销的比例往往越低。

  无论起付线、封顶线,还是报销比例,各个省份都是不同的,医保局官网能查询到,或直接电话12333。为方便大家理解,举例说明。

  北京的小A,生病住院花了12000块,其中:住院起付线:1300块; 封顶线:8000块,乙类药:3000元(按50%比例报销,余下自付)。丙类药:400元(100%自费)

  问:小A能报销多少钱呢?

  答:8000-1300-3000*50%-400=4800元

  等于小明自己要出7200元。这下看明白了吧,医保只能报销一部分。如果是白血病、癌症等更加严重的病,因为要用到许多医保目录外的治疗药、治疗方法,那医保能报销的钱还会更少。但即使这样,也能解决普通人的很多问题。不然都自己兜着得拖垮多少家庭呢? 而说到大病,就不能不提大病医保,可以让医保二次报销。


责任编辑:王立新

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